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社説 透析中止の提言案 議論は尽くされているか - 信濃毎日新聞
大量の血液を取り出して機械のフィルターで老廃物や毒素を取り除き体内に戻す。終わるまでに４〜５時間かかる。毎週月、水、金曜日に繰り返している。
３０代で糖尿病と診断された。徐々に腎臓機能が低下し、治療に専念するため６０歳で仕事を辞めた。
最初は投薬や食事療法でしのいだ。透析に切り替えたのは４年近く前だ。「始まるまでは日ごとに体がだるくなり、死ぬのではないかと思った」と振り返る。
透析で体がうそのように楽になった。３年が過ぎると治療後に疲れを覚えるようになり、最近は血圧が低下し自力で起き上がれなくなる症状も出た。
冗談で担当医に、何回続けて透析を休めば命が危なくなるか尋ねたことがある。真顔で「３回だね」と言われた。
日本透析医学会が３月末を目標に進める透析中止に関わる新提言の策定が大詰めを迎えている。終末期でない人が中止を申し出たときに一定の条件を満たせば許容される点が柱の一つだ。
日本には治療中止の手続きを定めた法律はなく、患者が治療を拒否する権利が確立している状況とはいえない。終末期でない人が治療中止で死に至った場合、医師が刑法の自殺ほう助罪などに問われる恐れもある。
透析は一度始めると生涯続く。生活にも制限が生じ、ふさぎ込む人は少なくない。終末期でない患者が開始や継続を拒み、治療現場が苦悩する現実もある。
新提言の策定は、患者の意思をどう受け止め、治療はどうあるべきかを考える機会になる。当事者だけでなく社会全体でもっと議論を深めたい。
＜意思は常に変わる＞
学会は、２０１４年に公表した提言に基づき、透析の続行が生命の危険につながる、意思が明確で死が確実に迫っている、といった終末期の患者に限って、治療中止の検討を認めてきた。
新提言案では、「最終的な意思決定は患者の基本的権利」と明記。意思決定が患者の人生の尊厳に値し、医療側が透析を続けるよう促す努力をした上で、患者、家族、医療者が合意すれば、中止も許容されるとしている。
注意を要するのは、末期腎不全患者の場合だ。
透析を続けている時点では終末期とされない。患者が透析を拒否し、中止による死亡の危険性を理解し納得した時点で終末期に入るとの見解を示した。
透析を続ければ生活していける可能性が高い人たちだ。意思の確認に慎重さを欠くと、終末期へ誘導しかねない。
１８年に東京都の公立福生病院で透析を取りやめ死亡した４０代女性の場合、中止後の苦しさから再開を訴えたともされる。その後、病院の対応を巡り遺族が提訴する事態になっている。
継続か中止かで患者の気持ちが揺れ動くのは当然だ。治療のつらさや将来への不安で正常な判断ができない可能性もある。
中止の申し出があったとき、意思は常に変わるとの前提で、真意を粘り強く探る必要がある。
今月都内で開かれた公聴会では、参加者から「終末期など言葉の定義をきちんとしないと誤解を生む」との懸念や「精神科医も入れて患者の意思を判断すべきだ」との意見が出た。
一方で、具体例に則したやりとり、患者や家族からの声は聞かれなかった。終末期の扱い方は妥当なのか、透析中止＝尊厳死と安易に意識が広まらないか。議論が尽くされているとは思えない。
＜対話を積み重ねて＞
本藤さんは透析中止を考えたことがない。「コミュニケーションがあるから」と言う。疑問や心配を口にすると、担当の医師や看護師が一つ一つ解決策を示してくる。その対話を大切にしている。
学会の新提言案では、患者の意思決定を支える仕組みとして、患者や家族、医療者が繰り返し話し合う過程を提示している。
ただ、具体的にどう進めればいいのかイメージしにくい。運用によっては医療側の主導で治療選択を迫ることにもなりかねない。
日常対話の積み重ねで、患者が主体的に関われるようにしておくことが肝心だ。患者の悩みを除く取り組みにもつなげたい。
学会によると、高齢化とともに国内の透析患者は増え続け、１８年末で３３万９千人余を数える。透析開始の平均年齢も高齢化し、同年末で６９・９９歳になった。
今後、透析は高齢者に欠かせない生活形態の一部となるかもしれない。治療選択の指針作りとともに、患者や家族の暮らしや心を支える仕組みを、地域で整えておくことも重要だ。
（2月23日）
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February 23, 2020 at 07:07AM
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